Formloser Antrag Kostenübernahme Krankenkasse Muster Liposuktion

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• Die Vorlage und der Vordruck für einen Formlosen Antrag auf Kostenübernahme der Krankenkasse für eine Liposuktion werden genau so, wie sie hier angezeigt werden, in das PDF übertragen. Das Dokument kann anschließend entweder als Word gespeichert oder direkt ausgedruckt werden.

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Formloser Antrag auf Kostenübernahme

1. Absenderinformationen

[Max Mustermann]

[Musterstraße 1, 12345 Musterstadt]

[max.mustermann@example.com]

[+49 123 456 7890]

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2. Empfängerinformationen

[Krankenkasse]

[Muster Krankenkasse]

[Kassenstraße 5, 54321 Musterstadt]

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3. Betreffzeile

Betreff: Antrag auf Kostenübernahme für Liposuktion

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4. Einleitung

Sehr geehrte Damen und Herren, hiermit beantrage ich die Kostenübernahme für eine medizinisch indizierte Liposuktion. Diese Maßnahme dient der Verbesserung meiner Lebensqualität und ist auf ärztliches Anraten erforderlich.

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5. Details zur Liposuktion

Die Liposuktion ist vorgesehen, um übermäßige Fettansammlungen in bestimmten Körperbereichen zu entfernen, die trotz diätetischer Maßnahmen nicht verschwunden sind. Die Behandlung ist durch [Name des behandelnden Arztes] empfohlen worden.

Ich habe bereits verschiedene nicht-invasive Verfahren zur Gewichtsreduktion unternommen, jedoch ohne nachhaltigen Erfolg. Diese Behandlung ist die letzte Option, um meine gesundheitlichen Beschwerden, die durch das Übergewicht verursacht werden, zu lindern.

Zweck der Liposuktion: Verbesserung der Gesundheit und Lebensqualität durch Gewichtsreduktion.

Geplante Operation: [Datum der geplanten Liposuktion].

Ärztliche Bescheinigung: [Beilage hinzufügen]

Gesetzliche Grundlage: [ § 27 SGB V – Leistungen zur medizinischen Rehabilitation].

Diese Maßnahme entspricht der gültigen medizinischen Indikation und erfüllt alle Voraussetzungen der Krankenkasse.

Potenzielle Vorteile: Durch die Liposuktion erhoffe ich mir nicht nur eine physische Verbesserung, sondern auch eine Erhöhung meines psychosozialen Wohlbefindens, was sich positiv auf mein berufliches und privates Leben auswirken wird.

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6. Erklärung

Ich bestätige hiermit, dass ich alle erforderlichen Informationen zu meiner Situation bereitgestellt habe und dass die Beantragung dieser Maßnahme auf dem ärztlichen Rat beruht. Ich bitte um eine schriftliche Rückmeldung bezüglich der Kostenübernahme.

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7. Bitte um Bestätigung

Ich bitte Sie um eine schriftliche Bestätigung des Erhalts dieses Antrags sowie um eine Rückmeldung zu Ihrer Entscheidung über die Kostenübernahme.

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8. Datum und Unterschrift

Ort: [Musterstadt]

Datum: [01.05.2024]

Unterschrift: [Max Mustermann]