Formloser Antrag Kostenübernahme Brille

• Alle Textfelder enthalten Beispieltexte. Passen Sie die Angaben in eckigen Klammern [ ] an, um das Muster und die Formulierung nach Ihren Bedürfnissen auszufüllen.
• Die Vorlage und der Vordruck für einen Formlosen Antrag auf Kostenübernahme für Brillen werden genau so, wie sie hier angezeigt werden, in das PDF übernommen. Sie können das Dokument anschließend als Word speichern oder direkt ausdrucken.

---

Formloser Antrag auf Kostenübernahme für Brille

1. Absenderinformationen

[Max Mustermann]

[Musterstraße 1, 12345 Musterstadt]

[max.mustermann@example.com]

[+49 123 456 7890]

---

2. Empfängerinformationen

[Krankenkasse Muster]

[Kundenservice]

[Kassenstraße 10, 54321 Musterstadt]

---

3. Betreffzeile

Betreff: Antrag auf Kostenübernahme für eine Brille

---

———————————————————————————————————————————————————

4. Einleitung

Sehr geehrte Damen und Herren, hiermit beantrage ich die Kostenübernahme für eine Brille, die ich aus gesundheitlichen Gründen benötige. Die Brille wurde von meinem Augenarzt empfohlen und ist notwendig, um meine Sehkraft zu verbessern.

---

5. Details zur Brille

Die Brille besteht aus einem Kunststoffrahmen mit Gläsern, die eine Sehstärke von [z.B. -2,50 Dioptrien] aufweisen. Die Kosten belaufen sich auf [z.B. 300€].

Ich habe das Rezept für die Brille von meinem Augenarzt, Dr. [Name], erhalten, das ich zu diesem Antrag beifüge.

Die Brille wurde am [z.B. 01.04.2024] bei [z.B. Optik Müller, Musterstraße 1, 12345 Musterstadt] erworben.

Gesetzliche Grundlage für die Kostenübernahme: [z.B. § 33 SGB V].

Ich versichere, dass alle angegebenen Informationen wahrheitsgemäß sind und bitte um eine positive Entscheidung bezüglich der Kostenübernahme für meine Brille.

---

6. Erklärung

Ich bestätige hiermit, dass ich die Brille dringend benötige, um meine Sehfähigkeit zu verbessern. Ich bitte um eine zügige Bearbeitung meines Antrags.

---

7. Bitte um Bestätigung

Bitte bestätigen Sie den Erhalt dieses Antrags und teilen Sie mir schriftlich Ihre Entscheidung mit. Ich danke Ihnen im Voraus für Ihre Unterstützung.

---

———————————————————————————————————————————————————

8. Datum und Unterschrift

Ort: [Musterstadt]

Datum: [01.05.2024]

Unterschrift: [Max Mustermann]